预收养父母基本情况表
INFORMATION ABOUT
THE PROSPECTIVE ADOPTIVE
PARENTS
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项目 Item |
收养父亲 Adoptive
Father |
收养母亲 Adoptive
Mother |
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姓名 Name |
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出生日期 D.O.B |
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国籍 Citizenship |
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受教育状况 Education |
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身体状况 Health
Status |
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婚姻状况 Marital Status
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职业 Occupation |
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年收入 Annual
Incomes |
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是否受过刑事处罚 If there is any criminal record
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□是（Y）∕□否（N） |
□是（Y）∕ □否（N） |
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净资产 Net Worth |
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子女情况 Children At
Home |
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抚育特需儿童的有利条件 Advantages of Nurturing
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收养愿望 Adoptive
Expectation |
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递交文件时间 Submission Date of
Application |
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填表须知见背面
填表须知：
1、此表由接受委托的收养组织根据家庭情况如实填写；
2、身体状况一栏应如实注明：是否患过重大疾病/传染病、是否做过重大手术、是否有过酗酒/吸毒史，如有上述情况，请予以具体说明；
3、婚姻状况一栏应如实注明：此次结婚日期、有无前婚、前婚次数、各次前婚结束原因及起始日期等；
4、子女情况一栏中，子女包括现婚生子女、前婚子女、非婚生子女、收养子女，如有子女，请写明子女的年龄、身体状况、10岁以上子女对父母收养的态度，成年子女可不包括在内；
5、是否受过刑事处罚一栏，如是，请详细列出事件、时间、受处罚情况；
6、此表仅供中国收养中心初步审核之用，家庭实际情况与此表有重大出入的，以家庭实际情况为准。